角膜表层切削手术，作为一种安全、无痕的近视矫正方法，已成为许多屈光医生和患者的首选。这类手术包括PRK、LASEK/Epi-Lasek以及最新的Smart/TransPRK，它们通过精细地去除角膜表层并重新塑形，以达到矫正视力的目的。
表层激光手术中，先去除角膜上皮，接着激光直接对角膜基质层发挥作用，随后上皮层将自然再生。这一过程的美妙之处在于，手术不会在眼睛上留下任何永久性的切口或腔隙，保留了角膜的完整结构，不需要制作角膜瓣，从而保证了较低的像差、优秀的视觉质量以及高度的生物力学稳定性，特别适合于飞行员、拳击运动员等特殊职业人士，许多患者因职业、升学、参军等需求也会选择接受这种手术。这种趋势不仅反映了角膜表层切削手术的安全性，也突显了它的受欢迎程度。
角膜表层手术受到了很多患者的青睐。在我国，角膜表层切削手术已有近三十年历史，其安全性和长期效果已得到广泛认可。随着技术的发展，手术的安全性和精确度不断提高。
尽管如此，这类手术也有其局限性。其中最主要的问题是术后恢复时间相对较长。术后的头一两天，患者可能会遭遇一些不适，如疼痛、流泪和异物感，这是角膜上皮去除及再生过程的自然反应。由于角膜上皮的再生需要时间，手术的恢复期通常较长，可能持续数月。在这段期间，患者需坚持使用如激素眼药水等药物，以加速愈合过程并减少并发症的风险。此外，鉴于较长的恢复期，定期复查显得尤为重要，尤其是需要监测眼压，防止由于激素使用导致的眼压升高。
同时，尽管大多数患者（95%至98%）在手术后恢复良好，但仍有1%至2%的患者可能面临比较严重的并发症，这是我们绝不能忽视的。少数患者可能会经历角膜上皮下雾状混浊（Haze）的情况，我们熟知的疤痕体质的患者不能选择表层激光手术，也正是因为这些患者在手术后更容易出现角膜混浊，影响视力恢复。
一、什么是Haze？
Haze，或称为角膜上皮下雾状混浊，是一种在准分子激光屈光性手术后出现的情况，特指手术切削区域在上皮下和基质交界面下的混浊现象。简单来说，它是手术后角膜产生的一些不透明的疤痕组织，这可能会对患者的视力清晰度和质量造成影响。
二、Haze的发生机制
那么，Haze是如何产生的呢？
其主要原因在于手术后角膜基底膜的不规则性和角膜上皮细胞的增生活跃。在修复过程中，基质成纤维细胞分泌的胶原纤维可能会紊乱排列，导致混浊的产生。具体来说，Haze是由于在角膜上皮下层和基质层表面的激光切削后，细胞过度增殖引起的。这种增殖是伤口愈合过程中的一个必经阶段，多数患者（约95%以上）在术后自然恢复，不会出现Haze。然而，大约有5%的患者可能出现Haze，这通常会持续大约三个月。
值得注意的是，尽管Haze在大多数情况下可以通过常规用药或特殊加量用药治疗，但约有1%的患者（一些报道中是0.5%）恢复缓慢。如果治疗不及时，这可能会严重影响甚至危害视力。因此，对于Haze的出现，我们必须给予高度重视，并采取相应的预防和治疗措施。
三、影响因素和预防措施
Haze的发生与多种因素相关，理解这些因素对于预防和治疗Haze至关重要。其中包括性别、高度近视、瘢痕体质、术中操作、药物使用不当、环境因素等。
最主要的因素有：
高度近视：进行角膜表层切削手术时，需要在角膜上形成一个“坑”以矫正近视和散光。对于高度近视患者，这个“坑”可能需要切削得更深，从而增加了细胞凋亡和增殖反应，导致Haze的风险大大增加。因此，高度近视患者尽量不要做表层手术！即使要做，医生和病人都需要极其、更加谨慎。
瘢痕和超敏体质：个体差异也是一个重要因素。对于对激光敏感的患者，比如有痤疮或疤痕体质的人，非常容易产生Haze。这类患者不要考虑表层手术！
术后盲目减少激素用量或时长：术后使用糖皮质激素是控制Haze的关键。正常情况下，这些药物需要逐渐减量使用，通常为“4-3-2-1”标准。如果激素用量不足，可能无法有效抑制胶原纤维增殖，从而增加了Haze的风险。所以定期复查、严格遵循医嘱是关键，不要自我感觉良好就擅自做主、停止使用糖皮质激素，这是错误、对自己极其不负责的做法。长期使用糖皮质激素可能会导致眼压升高。为了避免这种情况，有时医生会减少激素用量，但这也可能增加Haze的风险。
过度的紫外光：由于角膜是眼睛最外层，对紫外光最敏感。术后早期避免强烈的紫外光照射，比如佩戴墨镜进行户外活动，是预防Haze的重要措施。
上皮延迟愈合或者感染：角膜上皮的正常愈合时间约为三天，如果超过七天，称为愈合迟缓。伤口愈合不良可能导致细胞过度增殖，进而引发Haze。而在角膜愈合过程中，如果发生感染，可能导致细胞增殖过强，从而产生Haze。
因此，为了预防Haze，患者在术后需要严格按照医嘱使用药物，并进行定期的复查。此外，日常生活中的保护措施，如佩戴防紫外线太阳镜，也是减少Haze风险的重要环节。
在角膜表层切削手术的围术期，特别是延长至三个月的关键期内，采取有效的预防措施对于避免Haze至关重要。
以下是一些关键的预防措施：
避免干眼：干眼状况可能会影响上皮的修复。为了改善眼表环境，可使用玻璃酸钠、小牛血去蛋白提取物等眼药水进行营养补充。对于长期配戴隐形眼镜的人、化妆习惯者、刚做过重睑手术或者眼睑闭合不良的患者，建议使用人工泪液和角膜营养剂，以促进眼部健康。这些措施可以术前开始，亦可术后开始，通常建议持续使用三个月。
抗感染：防止感染对所有眼科手术都非常关键。避免术后揉眼、扒眼等可能增加感染风险的行为，并通过使用抗生素眼药水进行辅助治疗，一般是术前三天和术后十天。
间断激光：在手术中，对于度数较高的患者，非要选择这种手术方式的话、可以考虑间断性的激光切削，以减少局部热量的积聚，从而有助于预防Haze的产生。
定期随诊：术后3天、10天、1个月和3个月都应进行定期随诊，以便及时发现并处理任何轻微的Haze。一旦发现Haze，应立即采取加强糖皮质激素冲击治疗，以便迅速对角膜表面产生作用，加速胶原细胞的分解。
以上措施是为了减少细胞增殖，从而避免Haze的发生和发展。患者应遵循这些指导原则，以达到最佳的术后恢复效果。
四、关于Haze的分级及其治疗建议
Haze按照国际5级法可分为0至4级，不同级别的Haze需要采取不同的治疗方法：
0级Haze：没有出现Haze，常规的术后用药。
1级Haze：在裂隙灯下可见轻微的角膜层间混浊，但不影响视力。这种情况下一般不需要特殊处理，因为人体细胞的自然愈合过程通常会使情况趋于改善。
2级Haze：角膜层间混浊明显，影响视力。这种情况下需要增加糖皮质激素的使用量。
3级和4级Haze：这些级别的Haze会遮盖瞳孔，严重影响视力。对于3级和4级Haze，需要进行冲击治疗。例如，对于3级Haze，治疗方案是常规糖皮质激素用量的三倍，如常规治疗为每天四次，每次一滴；冲击治疗则为每天四次，每次三滴，间隔5到10分钟。4级Haze的治疗则需要将糖皮质激素用量增加至四倍。
特殊情况：对于治疗时间超过一年的Haze或糖皮质激素治疗无效、用药后眼压升高的患者，可以考虑激光治疗来去除Haze。然而，激光治疗后仍需使用糖皮质激素。因此，糖皮质激素治疗是首选，激光治疗是备选方案。
医生的责任心和患者的依从性在Haze的治疗过程中非常重要。虽然角膜表层切削手术看似简单，但要确保所有简单的步骤都得到妥善执行并非易事。
结语
角膜表层手术已成为恢复视力的一束明亮光芒，为无数追求更好视觉体验和角膜生物力学结构的人们带来希望。虽然术后并发症如Haze的存在提醒我们必须保持警惕，但这也是医学不断进步的动力。每一步的前进，都是对安全和效果的更深层次追求。在这个过程中，患者与医生的信任和合作至关重要。患者的理解和遵医嘱，医生的专业与仁心，共同构建了这个治疗过程中的坚实桥梁。
愿每一位接受角膜表层手术的患者都能拥有明亮清晰的世界，享受生活的每一个细节。愿医者们的仁心和专业，继续照亮更多人的视界。